피부질환

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No. 994

보통여드름(Acne vulgaris)

2012.11.01 작성자 : 관리자 조회 : 19825
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보통여드름(Acne vulgaris)

 

정의와 역학

털피지샘단위(pilosebaceous unit)의 만성 염증질환으로 면포, 구진, 고름물집, 결절, 거짓낭(pseudocyst) 등 다양한 병변이 나타나며, 활동병변의 후유증으로 오목흉터(pitted scar) 또는 비대흉터(hypertrophic scar)를 남기기도 한다.

보통여드름은 주로 사춘기에 발생하는 피부질환으로, 사춘기 청소년의 85%에서 관찰된다. 남자는 16세와 19세 사이에, 여자는 14세와 16세 사이에 발생 빈도가 높은데, 여자의 호발연령이 남자보다 빠른 것은 여자의 사춘기가 더 일찍 시작되기 때문이다. 보통여드름은 20대 중반부터 소실되기 시작하지만, 최근에는 25세 이후까지 지속되거나 새로 발생하는 성인기 여드름이 증가하고 있는데 이 경우 여자가 남자에 비해 높은 빈도로 나타나며 턱과 턱 선, 목 부위에 잘 발생하는 경향을 보인다.

또한 사춘기 이전에도 여드름이 발생할 수 있는데, 나이에 따라 신생아여드름(neonatal acne), 영아기 여드름(infantile acne) 그리고 아동기 여드름(childhood acne)으로 구분한다. 신생아여드름은 출생 후 수일 내에 발생하며, 주로 얼굴에 일시적인 구진과 고름물집으로 나타났다가 수일에서 수주 내에 저절로 호전되는 비교적 흔한 질환이다. 영아기 여드름은 신생아여드름이 지속되거나 생후 4주 이후에 병변이 새로 발생한 경우이며, 아동기 여드름은 영아기 여드름이 지속되거나 2세 이후에 병변이 새로 발생한 경우로 비교적 드물다.

 

원인과 병인

정확한 원인은 밝혀져 있지 않으나 다양한 인자가 복합적으로 작용하여 여러 가지 임상증상을 나타낸다. 이들 중 대표적인 발생요인에는 피지분비 증가, 털집과다각질화(follicular hyperkeratinization), Propionibacterium acnes(P. acnes)의 집락 형성, 염증반응 등이 있으며, 그 밖에도 유전적 요인, 환경적 요인 등이 관여하는 것으로 알려져 있다.

1) 피지분비 증가

여드름 환자는 정상인에 비해 피지분비가 증가되어 있고, 피지분비의 정도는 여드름의 중증도와 밀접한 연관성을 보인다. 과거에는 피지 성분 중 중성지방(triglyceride)이 세균에 의해 가수 분해되어 생성된 유리지방산(free fatty acid)을 염증의 주된 원인으로 생각하였으나 최근에는 linoleic acid 감소가 더 중요한 원인으로 추정된다. 즉, 피지분비 증가로 인한 피지 구성성분인 linoleic acid 감소는 털집과다각질화와 표피 장벽기능 이상을 초래하고 이것이 여드름의 병인으로 작용한다.

2) 털집과다각질화

털집에서는 일차적으로 각질화가 일어나는데, 각질 마개(keratinous plug)가 형성되어 구멍을 막으면 정체된 피지에 의해 털집이 팽창되어 면포를 형성하게 된다. 각질마개는 각질형성세포의 과다증식과 비정상적 분화에 의해 생성되는데, 여기에는 linoleic acid의 국소적 감소, 털집 내의 IL-1이라는 사이토카인 생성, 그리고 남성호르몬 등이 관여하는 것으로 알려져 있다.

3) P. acnes의 집락 형

정체된 피지는 털집의 공기 순환을 차단하여 혐기세균인 P. acnes가 증식하기 좋은 환경을 만든다. P. acnes는 지질분해효소(lipase)와 화학쏠림인자(chemotactic factor) 등을 분비하여 유리지방산을 만들고 털집 주위로 다형핵백혈구를 끌어들인다. 그리고 다형핵백혈구가 P. acnes를 포식하면 가수분해효소를 분비하여 털집벽을 파괴하게 되고 털집 내용물이 진피 내로 유출되어 염증반응과 이물반응이 일어나게 된다. P. acnes에 대한 숙주반응도 중요한 작용을 하는데, 심한 여드름 환자에게는 P. acnes에 대한 항체 증가가 나타날 수 있다.

4) 염증반응

염증반응을 일으키는 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았으나 털집 내의 P. acnes가 생산하는 여러 매개체들이 중요한 역할을 하는 것으로 생각된다. 여드름 환자의 털집 내에서는 P. acnes에 대해 비정상적인 균으로 인식함으로써, 염증성 사이토카인과 효소 등이 활성화되는 등 다양한 요인에 의해 염증반응이 유발되는 것으로 생각된다.

5) 유전

여드름 발생에 있어 가족력이 있다는 것은 잘 알려져 있으나, 이의 정확한 유전 양식은 아직 확실히 규명되어 있지 않다. 한 연구에서는 피지선의 크기와 활성도가 유전에 의해 결정되는 것으로 생각되고 있다.

6) 환경적 요인

여드름을 유발 또는 악화시키는 요인으로 지나치게 기름이 많거나 털구멍을 밀폐시키는 화장품, 마찰이나 기계적 자극, 스트레스, 과도한 발한 등이 제시되고 있다. 음식물과 여드름과의 연관성에 있어선 많은 논란이 있다. 음식물이 여드름의 악화 요인 중 하나가 될 것이라는 실험적 증거들이 많이 보고되고 있는데, 이는 서구화된 음식문화에서 고혈당지수를 가진 음식이 혈중 인슐린과 IGF-1(Insulin-like growth factor-1)는 난소와 정소 조직에서 안드로겐의 합성을 촉진하여 피지의 생성이 증가한다는 실험결과와 함께, 실제로 여드름 환자에서 식이 조절을 통한 연구에서도 여드름의 발생 조절이 보고되고 있다. 그러나 다른 연구에서는 과량의 동물성 또는 식물성 기름을 섭취함에도 불구하고 피지 분비량에 변화가 없다는 보고도 있다. 따라서 고혈당지수를 가진 음식과 여드름과의 상관관계에 대한 추가적인 연구가 필요하다.

 

증상

여드름은 피지샘이 밀집되어 있는 얼굴에 가장 흔하게 생기며(그림 15-1) 시간이 지나면서 목, 등, 가슴 같은 다른 부위에도 발생한다. 여드름은 임상적으로 다양한 병변을 보이는데, 크게 비염증병변과 염증병변으로 구분할 수 있다. 비염증병변인 면포는 털집상피(follicular epithelium)의 각질화로 인해 각질과 피지가 정체되어 생성된 것으로 개방면포(open comedo, black head)와 폐쇄면포(closed comedo, white head)가 있다. 개방면포는 편평하거나 약간 융기된 구진의 형태로 나타나며 중앙에는 어두운 색의 각질로 채워진 구멍이 관찰된다. 이와 달리 폐쇄면포는 피부색의 작은 구진의 형태로 구멍이 없으며 염증병변의 전구병변으로 작용하기 때문에 임상적으로 중요하다. 염증병변은 얕은 병변과 깊은 병변으로 나눌 수 있는데 얕은 병변에는 구진과 작은 고름물집이, 깊은 병변에는 고름물집과 결절, 거짓낭이 있다. 전형적인 경증 여드름에서는 면포가 주된 병변이지만, 좀 더 심한 경우에는 구진과 고름물집이 위주이고, 증등도 이상에서는 결절과 거짓낭이 주된 병변이다. 결절이나 거짓낭은 남자에게서 흔하며 깊이 위치한 여러 결절들이 연결되어 압통을 동반하는

터널(굴, sinus tract)을 형성하기도 한다. 그 밖에 여드름의 후유증으로 색소침착이 1년 이상 지속될 수 있으며, 고름물집이나 결절과 같은 깊은 병변은 얕은 병변과 달리 치유된 후에도 영구적인 흉터를 남겨 여드름 자체보다 더 큰 외관상의 문제를 초래할 수도 있다.

 

검사소견

여드름을 유발 혹은 악화시킬 수 있다는 사실을 고려했을 때, 혈중 안드로겐과 같은 성호르몬의 수치가 정상인과 비교 시 높을 것으로 생각되지만, 거의 대부분 정상 혈중 성호르몬 수치를 보인다. 따라서 일반적으로 특별한 검사는 필요하지 않다. 그러나 심한 피부병변을 보이며 불규칙한 생리 또는 남성형 털과다증을 동반한 여자 환자에서는 고안드로겐혈증(hyperandrogenism)을 의심해야 한다. 고안드로겐혈증을 동반할 수 있는 전신질환으로는 선천부신과다형성(congenital adrenal hyperplasia), 난소 종양, 부신 종양, 다낭성 난소증후군(polycystic ovarian syndrome) 등의 남성화 종양에서 나타날 수 있으며, 감별진단을 위해서는 혈청 유리/총 testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), 17-hydroxyprogesterone, luteinizing hormone(LH), follicle stimulating hormone(FSH) 등의 검사가 필요하다.

 

진단과 감별진단

일반적으로 여드름은 한 가지 형태의 병변보다는 면포, 고름물집, 구진, 결절 등이 얼굴, 등, 가슴에 혼재되어 나타나는 점으로 쉽게 진단할 수 있으나, 털집염(folliculitis), 주사(rosacea), 여드름모양발진(acneiform eruption)과 씨뿌림얼굴좁쌀루푸스(lupus miliaris disseminatus faciei)와 감별이 필요하다. 여드름의 특징적인 병변인 면포는 면포모반(nevus comedonicus), Favre-Racouchot 증후군에서도 나타날 수 있다.

 

치료

여드름의 치료는 피지분비 조절, 털집과다각질화 교정, P. acnes 집락 수 감소와 염증반응 억제를 기본 원칙으로 한다. 병변의 중증도에 따라 치료 방법이 달라지는데, 면포만 있는 경우에는 면포 적출을 시행하거나 레티노이드(retinoid) 또는 살리실산(salicylic acid), 아젤라산(azelaic acid)을 국소 도포하며, 경한 염증을 동반한 구진 및 고름물집 병변에는 국소항생제를 추가한다. 중등도 이상의 구진, 고름물집 병변에는 경구 항생제를 투여하고 국소 retinoid와 벤조일과산화물(benzoyl peroxide)을 도포한다. 중증의 응괴여드름(acne conglobata)이나 경구 항생제 치료 후 재발한 경우에는 isotretinoin의 경구투여가 적합하며 경구 항생제, 국소 레티노이드, 벤조일과산화물과의 병용요법도 시도할 수 있다.

1) 일반 원칙

치료 시작 전에 과거 치료했던 약제의 종류 및 이에 대한 반응, 여드름 치료제 외에 다른 약제의 사용 여부, 가족력, 흉터가 남는 체질인지에 대해 꼼꼼히 확인하고, 여자의 경우 추가로 화장품 사용, 생리주기의 규칙성, 남성형 털과다증 유무에 대해서도 확인이 필요하다. 피부표면의 피지나 세균이 여드름을 악화시킨다는 증거는 없지만, 항균 효과를 갖는 벤조일과산화물이나 트리클로산(triclosan) 등이 함유된 세안제(cleanser) 사용이 여드름 치료에 도움을 줄 수 있다. 그러나 각질제거제품의 과도한 사용은 피부에 물리적인 자극을 주어 오히려 여드름을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.

2) 국소치료

국소 도포제는 경증 혹은 중등증의 여드름에 주로 사용하는데, 최근에는 벤조일과산화물, 클린다마이신(clindamycin), 에리스로마이신(erythromycin) 항생제와 같은 항균제와 레티노이드가 주된 국소치료제로 각광받고 있다. 성분에 따라 치료효과가 나타나는 시기가 다르므로 경구 치료제와 함께 사용하여 일단 여드름을 호전시킨 후 재발을 방지하기 위한 유지요법으로 사용할 수도 있으며, 예방적 목적으로 단독 사용도 가능하다. 일부는 피부건조감 및 자극 등의 부작용이 발생할 수 있으므로, 사용 시 주의가 필요하다.

가) 벤조일과산화물

강력한 항균제제로 세균집락을 줄이고 약간의 항염증 과 면포 용해작용이 있다. 하루에 1~2회 도포하는데, 자극 증상이 있는 경우에는 도포 횟수를 줄여야 한다.

나) 국소항생제

대표적인 국소항생제에는 클린다마이신과 에리스로마이신이 있는데, 피부표면과 털집 내 P. acnes에 작용하여 세균집락을 감소시키고 화학쏠림을 억제하며, 피부표면 지질 내의 유리지방산을 감소시켜 염증을 억제한다. 국소항생제를 단독으로 사용하는 경우 P. acnes에 대한 내성을 증가시키는 것으로 알려져 있으나 벤조일과산화물과 병용하면 이를 줄일 수 있다.

다) 레티노이드

비타민 A 유도체인 레티노이드는 비염증 면포에 매우 효과적인 약제로 트레티노인(tretinoin), 아다팔렌(adapalene), 타자로텐(tazarotene) 등이 여기에 속한다. 정체된 각화를 역전시킴으로써 면포를 탈락시키고 털집 손상을 최소화하여 염증으로 발전하는 것을 막아 준다. 또한 폐쇄된 털집 구멍을 열어줌으로써 털집 내의 무산소 환경을 환기시켜 P. acnes의 증식을 억제한다. 국소 레티노이드 사용 시 발생하는 흔한 부작용으로는 건조, 가려움, 작열감, 홍반 등이 있으며, 일광 노출 시 화상에 대한 주의가 필요하다.

라) 아젤라산(Azelaic acid)

곡물에 자연적으로 존재하는 dicarboxylic acid로 여드름 치료에는 20% 크림 형태가 사용된다. 면포와 염증성 병변에 효과적이며, 국소 레티노이드에 비해 부작용이 적고, 여드름에 의한 염증후과다색소침착 개선에도 효과적이다.

마) 스테로이드(steroid) 병변내 주사

깊은 고름물집과 결절의 크기를 줄이기 위해 스테로이드를 병변내 주사하며, 2~3주 간격으로 반복 시행한다. 부작용으로 피부위축이 생길 수 있으나 일반적으로 6~12개월 후에 회복된다.

바) 외과적 요법

적출기를 사용한 면포 적출, 고름물집과 낭의 절개 및 배액 등이 이용된다. 그러나, 면포 용해 약제의 발전으로 예전처럼 자주 사용되지는 않으며 면포 용해 약제에 반응하지 않는 환자들에게 제한적으로 사용할 수 있다. 개방면포 제거는 여드름 경과에 영향을 주지 않기 때문에 미용 목적으로만 시행하며, 폐쇄면포는 파열되기 전에 적출하면 병변의 빠른 치유를 유도할 수 있다.

사) 기타 국소치료

최근에는 국소 5-aminolevulinic acid(ALA) 도포 후 가시광선(550~700 nm) 파장대의 광선이나 레이저를 조사하는 광역동요법(photodynamic therapy)이 이용되고 있는데 피지샘을 파괴하여 피지분비를 효과적으로 억제하며 P. acnes를 제거하는 작용을 한다. 그 밖에 광선 또는 레이저를 이용한 다양한 방법이 시도되고 있다.

3) 전신요법

여드름 치료에 사용되는 대표적인 경구 치료제에는 항생제, 레티노이드, 호르몬이 있다. 그 밖에 클로파지민(clofazimine), 답손(dapsone), 글루콘산아연(zinc gluconate), 비타민 A 등의 약물이 레티노이드나 호르몬에 반응이 없거나 금기인 경우에 드물게 사용되지만 그 효과는 아직 명확히 입증되지 않았다.

가) 경구 항생제

국소요법에 실패했거나 광범위한 병변을 보이는 경우 또는 중등도 이상의 여드름에서 효과적이다. 경구 항생제의 치료 효과를 판정하기 위해서는 보통 6~8주의 기간이 필요하며, 치료기간은 3~6개월 정도이다. 국소 레티노이드나 벤조일과산화물과 병용하면 호전된 상태를 유지하는데 도움이 된다. 흔히 사용되는 항생제에는 테트라사이클린 계통 약물(tetracycline, doxycycline, minocycline, lymecycline)과 에리스로마이신, 아지스로마이신(azithromycin) 등이 있다.

테트라사이클린은 가장 안전하고 저렴한 약제이나, 부작용으로 위장장애를 일으킬 수 있으며, 치아착색, 뼈 성장 저하를 유발할 수 있어 12세 이하의 소아와 임산부에게는 금기이다. 독시사이클린(doxycycline)과 미노사이클린(minocycline)은 치료효과가 더 우수하고 내성균 발생이 적은 장점이 있어 널리 사용되고 있다. 에리스로마이신은 테트라사이클린에 부작용이 있거나, 12세 이하의 소아나 임산부와 같이 테트라사이클린을 복용할 수 없는 경우에 사용되나, 내성 균주의 출현으로 치료 효과가 떨어지고, cytochrome P450에 의해 대사되는 다른 약제의 혈중 농도를 증가시키는 경향이 있어서 주의를 요한다.

나) 레티노이드

Isotretinoin(13-cis-retinoic acid)은 여드름의 발병기전인 피지분비 증가, 털집과다각질화, P. acnes의 증식, 염증반응 모두를 억제하는 유일한 치료제이다. 심한 결절 또는 낭을 보이는 여드름이 주된 적응증이지만, 다른 치료에 반응이 없거나 반복적으로 재발하는 여드름, 흉터를 남기거나 정서적 장애를 주는 여드름에도 효과적이다. 그 밖에 그람음성 털집염, 염증성 장미증, 전격여드름, 고름땀샘염, 두피의 박리연조직염에서도 사용할 수 있다. Isotretinoin의 가장 큰 장점은 근본적인 치료가 가능하고, 투여를 중단해도 수 개월에서 수 년간 호전된 상태를 유지할 수 있다는 점이다. 점막과 피부의 흔한 부작용으로는 입술염(cheilitis), 건조, 가려움 등이 있으며 혈액검사에서 중성지방, 콜레스테롤, 간수치 상승을 보일 수 있으므로 주기적으로 검사해야 한다. 가장 큰 부작용은 임신시 태아 기형을 유발하는 것으로 약물 투여 시작 1개월 전부터 투여 중지 1개월 후까지는 피임이 필요하다. 또한 isotretinoin을 복용한 후에 드물게 발생하는 자살과 우울증과 같은 정신과적 부작용에 대한 보고가 있으므로 주의가 필요하다.

다) 호르몬

호르몬 제제는 불규칙한 생리 또는 남성형 털과다증 등의 내분비 이상을 동반한 경우에 주로 사용하지만, 내분비 검사에서 정상이라도 다른 치료에 반응이 없는 경우, 늦게 시작한 심한 여자 여드름 환자에게 사용할 수 있다. Estrogen은 안드로겐의 피지분비 자극을 억제하고 성호르몬결합글로불린을 증가시켜 테스토스테론의 혈청 농도를 낮추는 작용을 한다. 대개 ethinyl estradiol 같은 에스트로겐을 사용하고, 호전 되려면 6개월 정도는 투여해야 한다. 흔한 부작용으로는 구역, 구토, 체중증가, 월경장애, 가슴 동통, 기미 등이 있으며, 드물게 혈액응고 장애와 고혈압 등이 발생할 수 있다. 에스트로겐-프로게스테론(progesterone) 복합체인 경구피임약을 사용하기도 하는데 에스트로겐 단독 요법에 비해 지연월경, 월경과다, 월경통과 같은 부작용이 적다. 그 밖에 항안드로겐 제제로 스피로놀락톤(spironolactone), 시프로테론 아세테이트(cyproterone acetate), 플루타마이드(flutamide) 등을 사용할 수 있다. 경구 스테로이드는 중증 여드름의 치료에 있어 염증을 빨리 가라앉히고 급성 악화를 예방하기 위해 초기에만 일정 기간 사용해야 한다.

 

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[게시일 2020년 5월 15일]